地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援指定　申請様式等

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最終更新日：令和6年4月1日

　令和6年4月1日より、指定申請様式等を国が示している標準様式に統一いたします。令和6年4月1日以降に指定に関する届出をする場合は、本ページに掲載されている様式をダウンロードして利用してください。
　※令和6年4月1日以降の加算の届出書類については、順次掲載予定です。

届出書類チェックシート

　指定申請に必要な添付書類はこちらのチェックリストで確認し、付表と合わせて提出してください。
　※該当するサービス種別のシートを選択して使用してください。

付表

参考様式

加算の算定等の届出様式

　事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするときや、届出済の内容に変更があったときには、以下の届出書類に各要件を満たしていることを確認できる書類を添付して提出してください。
　居住系サービス（地域密着型特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護）については、加算を算定する月の初日まで、それ以外のサービスについては加算を算定する月の前月15日までに提出してください。
　※令和6年4月1日から算定する加算等については、令和6年4月15日が提出期限です。（処遇改善加算等の届出についても同日が期限です）

加算の算定に関する添付書類

協力医療機関に関する届出書

令和6年介護報酬改定に伴い、下記のサービス種別については協力医療機関についての届出が義務付けられましたので、「（別紙3）協力医療機関に関する届出書」を提出してください。
【届出が必要なサービス】
　◯地域密着型特定施設入居者生活介護
　◯認知症対応型共同生活介護
　◯地域密着型介護老人福祉施設

※協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）を添付してください。
このページについてのお問い合わせ
健康福祉部高齢者福祉課事業者支援係 住所：〒294-8601 千葉県館山市北条1145-1
電話：0470-22-3489
FAX：0470-23-3115
E-mail：kourei@city.tateyama.chiba.jp
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