心身障害者医療費関係届出

最終更新日:令和2年8月3日

重度障害者の方

助成を受けるための申請様式

重度心身障害者医療費助成受給資格登録申請書 1枚 ワード PDF
同意書 1枚 ワード PDF
情報連携に関する同意書 1枚 ワード PDF

払い戻しを受けるための申請様式

心身障害者医療費支給申請書 1枚 ワード PDF
医療証明書 1枚 ワード PDF

その他届出様式

重度心身障害者
医療費受給資格登録変更届
・加入している医療保険に変更があったとき
・氏名や住所などに変更があったとき
1枚 ワード PDF
重度心身障害者
医療費助成受給券返納届
・館山市外へ転出するとき
・対象者が亡くなったとき
・生活保護の医療扶助を受給することになったとき
1枚 ワード PDF
重度心身障害者
医療費助成受給券再交付申請書
・紛失や破損により受給券を再発行したいとき 1枚 ワード PDF

中軽度障害者の方

助成を受けるための申請様式

同意書□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1枚 ワード PDF

払い戻しを受けるための申請様式

心身障害者医療費支給申請書 1枚 ワード PDF
医療証明書 1枚 ワード PDF

Adobe Reader ダウンロード PDF形式の閲覧には、Adobe Reader(無償)が必要です。 お持ちでない方は、下記ページからダウンロードしてください。

このページについてのお問い合わせ
健康福祉部社会福祉課社会福祉係 住所:〒294-8601 千葉県館山市北条1145-1
電話:0470-22-3213
FAX:0470-23-3115
E-mail:fukusika@city.tateyama.chiba.jp
このページについて
ご意見をお聞かせください
このページは見つけやすかったですか?
このページの内容はわかりやすかったですか?
このページの内容は参考になりましたか?