地域密着型サービス指定申請様式等

最終更新日:令和4年8月17日

※地域密着型サービス事業の指定を新規に受ける場合、事前協議が必要です。「地域密着型サービス事業・総合事業事前協議提出書類一覧」を確認し、事前協議書類の提出をお願いいたします。
※指定希望事業の申請に必要な書類が足りないと申請書を受付できません。

届出書類チェックシート

届出に必要な書類についてはチェックシートで確認してください。

付表

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

サービス提供体制強化加算に係る参考様式

 サービス提供体制強化加算を算定する場合や、加算の区分を変更する場合は、以下の届出書及び職員割合算出シートを提出してください。
 職員の勤続年数や資格にかかる根拠資料の添付は原則不要です。

加算の算定等の届出についての参考様式

利用者数の減少が一定以上生じている場合の届出について

 地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護については、感染症又は災害の発生を理由とする利用者の数が一定数以上生じている場合に、安定的なサービス提供を可能とする観点から、利用者数の減少による利用者一人あたりの経費の増加に対応するための加算が設けられました。
 具体的な取扱いは下記を参照してください。加算の届出の際は「届出様式」及び「利用延人員数計算シート(通所介護等)」の添付が必要です。
このページについてのお問い合わせ
健康福祉部高齢者福祉課介護保険係 住所:〒294-8601 千葉県館山市北条1145-1
電話:0470-22-3489
FAX:0470-23-3115
E-mail:kourei@city.tateyama.chiba.jp
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