第５号様式（第６条第１項）

年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住　所　館山市　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　館山市福祉タクシー利用助成事業実施要綱第６条第１項の規定により，福祉タクシー利用券の交付を受けたいので，次のとおり申請します。
利用者
福祉タクシー	住所	館山市	職業		
	氏名	

（個人番号：　　　　　　）	男・女	電話	（　　　）	
	生　　年月日	年　　　月　　　日生	の続柄		
障害の種類・程度	身　　体障害者	手帳番号及び等級	県　　　　号	種　　　　級	
		障害部位	肢体（上肢・下肢・体幹移動機能障害）
聴覚・視覚
内部（　　　　　　　　　　）	
	知　　的障害者	療育手帳番号	　　千　葉　県　　第　　　号	
		障害程度	　　　　　　　Ａの１　Ａの２	
課税状況	確認印	
認定番号		
交付枚数	枚	
　　次の点について同意します。
　利用者及び配偶者又は世帯員全員の住民税課税状況を確認すること。
　　　　　　利用者　氏名　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　世帯員等氏名　　　　　　　　㊞　　（個人番号：　　　　　）
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　㊞　　（個人番号：　　　　　）