第２号様式（第４条第２項）

館山市ストーマ装具保管事業変更届

　　年　　月　　日

館山市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり保管依頼した内容に変更が生じましたので、館山市ストーマ装具保管事業実施要綱第４条第２項の規定により届出ます。
区　分	変更前	変更後	
利用者	氏　　名			
	住　　所	〒
館山市
	〒
館山市
	
	電話番号			
保管する
装具	品　名	数量	品　名	数量	

					

					
※変更のあった項目のみ記載してください。

-----------------------------------------ここから下の欄には記入しないでください---------------------------------------------
※市処理欄
受付番号	－	
	受付印（受付日）		
次回更新	　　　　　年　　　月				
※変更時など装具の引渡時に記載が必要				
受取者
（署名）