年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　公共下水道の使用について，許可を受けたいので，館山市下水道条例第26条の規定により，次のとおり申請します。
区分	新設　・　変更（その理由　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置場所	館山市	
使用目的		
使用種別	横断　・　縦断　・　突出　・　固着	
設　置　面　積又は延長		
使用期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
工事期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
指定工事店	住所又は所在地
氏名又は名称
（代表者名）
電話	
備　　考	
　（注）添付図面
　　１　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図
　　２　物件の配置及び構造を表示した図面

公 共 下 水 道 行 為 許 可 工 事 完 了 届

年　　月　　日

館山市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （代表者名）
                                              電　　　　　話
公共下水道行為許可の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。
	　新設 ・ 変更（その他　　　　　　　　　　　　　 　　）	
設置場所	　	
使用種別	横断 ・ 縦断 ・ 突出 ・ 固着	
	　　　年　　月　　日	
	　第　　　　号	
	　　　年　　月　　日	
	　　　年　　月　　日	

	
　　　　第　　　　　号

 （代表者名）

	　　　	

	
（注）使用材料を記載した竣工図を添付すること。
※
下水道課

　使用欄			
	検査担当者