館山市障害者グループホーム等運営費補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　年度館山市障害者グループホーム等運営費補助金の交付を受けたいので，館山市障害者グループホーム等運営費補助金交付要綱第５条の規定により，次のとおり申請します。
　１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　館山市障害者グループホーム等運営費補助金所要額調書
　３　歳入歳出予算書抄本