館山市障害者グループホーム等入居者家賃助成金請求書
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって通知を受けた家賃の助成について，館山市障害者グループホーム等入居者家賃助成事業実施要綱第８条第１項の規定により，家賃の領収書等の写しを添付して，次のとおり請求します。
請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　月分から　　　　　月分として　　
　なお，助成金は，次の口座に振込願います。
金融機関名		本支店名		
預金種目	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人