館山市障害者グループホーム等入居者家賃助成申請書
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　㊞　　
　家賃の助成を受けたいので，館山市障害者グループホーム等入居者家賃助成事業実施要綱第５条の規定により，次のとおり申請します。
入居者	氏名	
（個人番号：　　　　　　　　　　　　　）	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	障害者福祉サービス受給者証番号		
入居施設	住所		
	名称		
	電話		
利用開始日	年　　　月　　　日	
家賃の額	１月当たり　　　　　　　　　　　　円	
　（添付書類）
　　１　申請者が負担しているグループホーム等の家賃の額を確認できる書類
　　２　申請者の収入額及び預貯金等の額を確認できる書類
　　３　前２号に掲げるもののほか，市長が必要と認める書類