世帯状況・収入申告書

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

館山市長　様
住　所　
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（利用者が児童の場合、保護者が申請者）
次のとおり申告します。
介護給付費等の支給申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

１　世帯の状況等について
	氏　名	生年月日	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者	
個人番号：　　　　　　			□課税　　　□非課税	
世帯主	
個人番号：　　　　　　			□課税　　　□非課税	
世帯員	
個人番号：　　　　　　			□課税　　　□非課税	
	
個人番号：　　　　　　			□課税　　　□非課税	

２　申請者の収入の状況について
　　（以下の(1)(2)の部分は、医療型個別減免・補足給付を申請する場合のみ記入してください。）
(1)合計所得金額の状況
合計所得金額	円	①	
(2)収入等の状況
収入（Ａ）（年収）
区分	種　類	収入額	
稼得等収入	障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）（②）	円	
	特別児童扶養手当等（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）（③）	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　）	円	
その他
収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　）	円	
必要経費（Ｂ）
種　　　類	内　容	金　額	
租　　　税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	
（記入上の注意）　１．収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
　　　　　　　　　　　　 ２．書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　　　　　　　　　　　　 ３．不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。