記入見本

公共下水道使用者等変更届
〇〇年〇〇月〇〇日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　館山市北条〇〇〇〇－〇〇
届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　館山　太郎　　　　
電話　　　0470－〇〇－〇〇〇〇　　
　公共下水道の使用者等登録情報を変更したいので，館山市下水道条例施行規則第13条第2項の規定により，次のとおり届け出ます。
使用場所	館山市　北条〇〇〇〇－〇〇	
新

使用者	住所又は所在地　館山市北条〇〇〇〇－〇〇　　	
	氏名又は名称　　館山　太郎　　　　電話　0470－〇〇－〇〇〇〇　	
旧

使用者	住所又は所在地　館山市北条〇〇〇〇－〇〇　　　　　　　　　　　　　	
	氏名又は名称　　館山　花子　　　　電話　0470－〇〇－〇〇〇〇　	
用途区分	一般家庭　・　業務用（業種　　　　　　）　・　その他（　　　　　）	
使用水区分	上水道のみ

上水道＋井戸兼用（井戸メーター　　有　・　無　）

井戸のみ（井戸メーター　　有　・　無　）

その他（　　　　　　　　　）	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　　４人	
変更年月日	〇〇年〇〇月〇〇日	
変更内容	使用者名義を、同居している家族に変更する。	
使用料納入方法
※いずれかに○をしてください。	口　座　振　替　・　窓　口　納　付

※口座振替は、各金融機関で手続きをしてください。
　窓口納付は、金融機関等の窓口で納入通知書を持参しお支払いください。	
納付書（領収書）等送付先	住所　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　	
※館山市記入欄
※開始（廃止）届を窓口に提出することが難しい場合は、電話で登録を受け付けます。
三芳水道企業団お客様サービスセンター（0470-25-7311）にご連絡いただきますと、上水道の登録も同時に行えますので、ご利用ください。
電話は平日8時30分～17時で受け付けております。土・日・祝日に開始（廃止）される方は、前日までの業務時間内に、お客様サービスセンターへご連絡ください

※変更届を窓口に提出することが難しい場合は、電話で登録を受け付けます。
三芳水道企業団お客様サービスセンター（0470-25-7311）にご連絡いただきますと、上水道の変更も同時に行えますので、ご利用ください。
電話は平日8時30分～17時で受け付けております。土・日・祝日に変更される方は、前日までの業務時間内に、お客様サービスセンターへご連絡ください

備　　　考

水栓番号	確認番号	宛名番号	認定水量算定	変更時期