下水道使用料等減免理由消滅届
年　　月　　日　
　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付け　　　第　　号で減免決定通知を受けました下水道使用料等について，減免理由が消滅しましたので，次のとおり館山市下水道条例施行規則第２４条第１項の規定により届け出ます。
適用区分	使用料・占用料	
減免期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
消滅理由	減免理由消滅日：　　　　年　　月　　日