下水道使用料等減免申請書
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　下水道使用料等の減免を受けたいので，館山市下水道条例施行規則第２３条第２項の規定により申請します。
区分	免　　除・減　　額	
適用区分	使用料・占用料	
使用料等の額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
申請理由	

備考	

※　漏水による申請の場合は，漏水箇所を備考欄へ図示すること（図面の添付でも可）