年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申告者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　汚水排除量について，館山市下水道条例第15条第３項第４号の規定により，次のとおり申告します。
設置場所	館山市	
業種		
用途区分	上水道　・　井戸兼用　・　井戸　・　その他（　　　　　　）	
使用水量	ｍ3	この内下水道へ排除した水量	ｍ3	
排水期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日（　　　日間）	
特殊理由及び算出基礎