年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　除害施設の工事が完了したので，館山市下水道条例施行規則第12条の規定により，次のとおり届け出ます。
設置場所	館山市	
工事内容	新設　・　増築　・　改築　・　その他（　　　　　　）	
汚水の性質		
工事完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
添付図書
　構造図
　平面図
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）