（表）

年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　館山市下水道条例施行規則第11条の規定により，次のとおり届け出ます。
申請区分	新設　・　増設　・　改築　・　休止　・　廃止	
設置場所	館山市	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
指定工事店	指定番号　　　　第　　　　号	
	住所又は所在地
氏名又は名称
（代表者名）　　　　　　　㊞
電話	
	責任技術者氏名　　　　　　㊞	
工事又は事業場の名称		
業種		
製品名及び生産量		
操業時間	　　　　　　　時　　　分～　　　　時　　　分
操業の様態に季節等変動がある場合，その旨記載する。	
面積	敷地　　　　　　㎡　・　建物　　　　　　㎡	
処理方式		
添付図書	１　案内図
２　配置図
３　製造及び作業工程図
４　用水と排水の系統図
５　除害施設の設計書
なお，休止・廃止の場合には３，４，５は不用	

（裏）
	
排水量	平均　　　　ｍ3　　　・　最大　　　　ｍ3　　	
項目	単位	原水	処理水	完了後	備考	

						

						

						

						

						

						

						

　（注）該当する項目について記入すること。