年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　排水設備等の工事が完了したので，館山市下水道条例第６条第１項の規定により，次のとおり届け出ます。
区分	　　新設・増築・改築・その他（　　　　　　　　　　　）	
設置場所	館山市	
確認通知年月日	　　　　年　　　月　　　日	
確認番号	第　　　　　　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
指定工事店	　第　　　　　　号
住所又は所在地

（）
電　　　　　話	
検査希望年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考		
（注）使用材料を記載した竣工図を添付すること。
※
館山市
使用欄	検査年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	検査担当者		
	検査の所見