（表）
排水設備等計画確認申請書
年　　　月　　　日
　　館山市長　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　館山市下水道条例第４条第１項の規定により，次のとおり申請します。
申請区分	　　新設　・　増設　・　改築　・　その他（　　　　　　　　）	
使用者	住所又は所在地
氏名又は名称
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	館山市	
工事予定期間	　年　　　　月　　　　日　　～　　　年　　　　月　　　　日	
用途区分	一般家庭用・業務用（業種　　　　　　　　）・その他（　　　　　　　）	
使用水区分	上水道・井戸兼用・井戸・その他（　　　　　）	固着区分	公共ます（新・既）・私ます	
排水面積	㎡	排水戸数	戸（　　　階）	
排水人員	人	排水量
（１日平均）	
ｍ3	
利害関係人
の承認	土地所有者	住所又は所在地
氏名又は名称
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	家屋所有者	住所又は所在地
氏名又は名称
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	排水設備
所有者	住所又は所在地
氏名又は名称
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添　付　図　面	１　案内図
２　平面図
３　縦断面図	４　構造図
５　配管立図
	
※この申請書は、工事着手の７日前までに提出してください。

（裏）
指定工事店	指定番号	第　　　　　　　　　　号	
	住所または所在地
氏名または名称
（代表者名）
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	責任技術者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
代　理　人　選　任　届
　私は，排水設備等に関する一切の手続を行うに当たり，下記の者を代理人に選任し，その権限を委任します。
年　　　月　　　日　
委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※館山市記入欄
水　栓　番　号	確　認　番　号	確　　認	
			
その他特記事項