狂犬病予防注射済票再交付申請書
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
所有者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
（）　
　　狂犬病予防法施行規則第13条の規定により，狂犬病予防注射済票の再交付を次のとおり申請します。
　１　旧注射済票番号
　　　　第　　　　　号
　２　亡失又はき損の事由

　　　　

　注：き損の場合は，注射済票を添付すること。
　新注射済票番号：第　　　　　号
　　電話番号