年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
　　狂犬病予防法施行規則第６条第１項の規定により，鑑札の再交付を次のとおり申請します。
　１　旧登録番号
　　　　　　　年度　第　　　　　号
　２　亡失又はき損の事由
　注：き損の場合は，鑑札を添付すること。
　　新登録番号：　　　　　年度　第　　　　　号
　　電話番号