年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
所有者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
　　狂犬病予防法第４条第４項の規定により，犬の死亡を次のとおり届け出ます。
　１　登録年度及び登録番号
　　　　　　　年度　第　　　　　号
　２　死亡の年月日
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　３　犬の種類など
種　　　類	毛　　　色	性　　別	名	体　　　格	
		おす・めす		大　　中　　小	
　注：鑑札及び注射済票を添付すること。
　電話番号