第１号様式（その２）（第２条）

犬　の　登　録　申　請　書　（個別）
　　年　　月　　日
館山市長　　　様
所有者
(ふりがな)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所
電話番号

(法人にあっては、その名称及び主たる
事務所の所在地)

狂犬病予防法第4条第1項の規定により、犬の登録を次のとおり申請します。

１　犬の所在地
２　犬の種類など
種　類	生年月日	毛　色	性　別	名	体　格	特　徴	
			オス　メス		大 中 小		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
備　考
１　処理事項
	登録鑑札交付　　　　　　　円	手　数　料	
	注射済票交付　　　　　　　円	計　　　　　　円	

２　鑑　札　番　号：　　　　　年度　第　　　　　　号
　　注射済票番号：第　　　　　　号

３　注射を実施した獣医師名
　　　　　保健所技師
　　　　　開業獣医師　　　　　　　　　　　　　　　　その他

４　注射年月日　　　　年　　月　　日