年　　月　　日　　
　館山市長　　　　　様
申請者　 住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　
　
援助対象者との続柄　　（　　　　　　）

　　館山市軽度生活援助事業実施要綱第６条第１項の規定により，次のとおり申請します。
援助対象者	氏名	
	
	住所		
	居所		電話番号		
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	
希望する援助	区　　　　　　分	援助の具体的な内容	利用券申請枚数	
	１	家回りの草取り		枚	
	２	家回りの生垣，庭木等の手入れ		枚	
	３	家屋，備品等の軽微な修繕等		枚	
	４	視覚に障害のある者に対する朗読及び代筆		枚	
援助を希望する理由		
家族の状況	氏　　　　　名	生　年　月　日	年齢	続柄	職　　業	備　考	

							
次の２点について同意します。
(１)　利用者及び世帯員全員の住民税課税状況を確認すること。
(２)　介護保険給付等状況を確認すること。
　　　利用者　氏名　　　　　　　　　　㊞　　
　　　世帯員等氏名　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞