年　　月　　日　
　館山市長　金　丸　謙　一　　様
申請者住所氏名（）　　　　　　　　　
　都市公園法第５条第１項の規定により，次のとおり関係図書を添えて公園施設設置の許可を申請します。	
１	設置の目的		
２	設置の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	年間	
３	及び場所	（別紙図面のとおり）	
４	及び構造		
５	及び延面積		
６	公園施設の管理方法		
７	工事実施の方法		
８	完了の時期		
９	工事施行者の住所，氏名及び電話番号		
10	公園の原状回復方法		
11	使用料		
12	備考		
（注）館山市都市公園条例施行規則第３条第２項第１号の規定による書類を添付すること。