第３号様式（第４条第２項）
誓　約　書
年　　月　　日
館　山　市　長　様
申請者（住所）　　　　　　　　　　　　　　
（氏名）　　　　　　　　　　　　　㊞
　私は，緊急通報装置の操作により，通報を受けた協力員等が敷地内又は住居内に立ち入り，安否を確認するために行った必要かつやむを得ない行為により住居等の一部に破損等が生じてもその責任は問いません。