第２号様式（第４条第２号）
緊 急 通 報 装 置 協 力 員 等 届 出 書
利用者	住 所		
	氏 名		電話番号		

協力員
（１）	住 所		電話番号		
	氏 名	㊞	続柄		
			年齢		
協力員
（２）	住 所		電話番号		
	氏 名	㊞	続柄		
			年齢		
協力員
（３）	住 所		電話番号		
	氏 名	㊞	続柄		
			年齢		
　（注）協力員は，近隣の知人，民生委員，親族等を選任してください。
緊急時の連絡先（１）
　　　　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）
　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）	
緊急時の連絡先（２）
　　　　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）
　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）	
主治医　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）
　　　　（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名）	
　（注）１　緊急通報装置を利用する場合のみ記入してください。
　　　　２　緊急時に連絡する親族等を記入してください。