第３号様式（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
（宛て）
　館山市長（施設を経由）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

館山市実費徴収に係る補足給付費請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　号をもって交付の決定を受けた補足給付費について、館山市実費徴収に係る補足給付費支給規則第７条第１項の規定により、下記のとおり請求します。
記
特定教育・保育等を利用する子どもの氏名	（フリガナ）	生年月日	　　　年　　月　　日	
				
在籍する施設等の名称	　　　　　　　
　　　　　　　　　　　幼稚園
　　　　　　　	入園（所）年月日	　　　年　　月　　日	

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　※　　　年　　月から　　　年　　月分（内訳は、実費徴収額内訳表のとおり）

２　受領方法
　□保護者が受領する

振込先
金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本・支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
口座名義人	（フリガナ）