別記
　第１号様式（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
（宛て）
　館山市長（施設を経由）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

館山市実費徴収に係る補足給付費支給申請書

　　　年度館山市実費徴収に係る補足給付費の支給を受けたいので、館山市実費徴収に係る補足給付費支給要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
特定教育・保育等を利用する子どもの氏名	（フリガナ）	生年月日	　　　年　　月　　日	
				
在籍する施設等の名称	　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　幼稚園
　　　　　　　　	入園（所）年月日	　　　年　　月　　日	
支給対象者の区分等	□　要綱第３条（１）に該当
・認定保護者及び同一世帯の者の住民税所得割合算額が77,101円未満の場合（年収360万円未満相当世帯の子ども）
※父母の合計収入が年間103万円に満たない等、同居者（祖父母等）が家計の主宰者である場合、同居者（祖父母等）の住民税額を合算して算定します。

□　要綱第３条（２）に該当
・同一世帯に小学校3年生以下の子どもが3人以上いる場合で、当該子どもが第3子以降である場合

□　要綱第３条（３）に該当
・生活保護世帯、里親世帯	

課税状況等確認同意欄
　館山市実費徴収に係る補足給付費の支給のために必要がある場合は、館山市長が住民票による家族構成の調査、生活保護（支援給付）の状況の調査、市町村民税の課税状況の調査をすることに同意します。
保護者（父）氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　	
保護者（母）氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　	
同一世帯員又は同居者	　　　　　　　　　　　　　　　　	
同一世帯員又は同居者	 	
同一世帯員又は同居者	　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署の場合は捺印不要です。