医　療　費　証　明　書　
年　　月診療分の医療費について証明します。
対象者氏名		
生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
通院日	保険請求点　　数	内公費点数	保険診療分本人負担額	備　　考	
日	点	点	円			
日						
日						
日						
日						
日						
日						
日						
入院期間
　日　～
日	円	円	円			

　　　　　　　　　　　　　　　証明手数料　有・無　　　　円	
上記の記載事項は，事実に相違ありません。
年　　　月　　　日
（医療機関又は薬局名）
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号