重度心身障害者（児）医療費助成受給券返納届
年　　月　　日　
館山市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　届出者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により重度心身障害者（児）医療費助成受給券を返納します。
記
支給対象者	住　所
　　　	
	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(　　　年　月　日生)	
返納の理由	該当する項目に○をしてください。
１　助成期間終了
２　転出
転出先（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　死亡
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）