重度心身障害者（児）医療費助成受給券再交付申請書
年　　月　　日　
館山市長　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　重度心身障害者（児）医療費助成受給券の再交付を申請します。
　
支給対象者	住　所
　　　	
	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(　　　年　月　日生)	
再交付の理由	該当する項目に○をしてください。
１　紛失
２　汚損・破損
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）