年　　月　　日　	※手数料欄	
　　　館山市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　
租税特別措置法　　	第28条の４第３項第６号
第28条の４第３項第７号ロ
第31条の２第２項第16号ニ
第62条の３第４項第16号ニ
第63条第３項第６号
第63条第３項第７号ロ
第68条の69第３項第６号
第68条の69第３項第７号ロ	の規定により優良な住宅の供給に	
　寄与する旨の認定を申請します。
住 宅 新 築 事 業 の 概 要	新築住宅の所在地及び名称		
		申　請　部　分	一団地全体の概要	
	新築住宅の戸数	　　　戸	　　　戸	
	住宅の床面積	㎡	㎡	
	住宅の敷地面積	㎡	㎡	
	住宅の構造			
	住宅の建築費	万円／3.3㎡		
	都市計画区域の名称		
	中高層耐火共同住宅の階数		
摘要		
※受　　付　　欄		
※認　　定　　欄		
　注
　　１　※のある欄には，記載しないこと。
　　２　住宅が１の家屋の一つの部分である場合にあっては，住宅以外の部分も含めてそれぞれの部分について別紙１に記載し，住宅の床面積及び住宅の敷地面積の欄には，当該１の家屋の床面積及びその敷地面積を記載すること。
　　３　申請が一団の住宅に係るものである場合にあっては，それぞれの住宅について別紙２に記載し，住宅の床面積及び住宅の敷地面積の欄には，当該一団の住宅の床面積の合計及び敷地面積を記載すること。
　　４　申請が既に租税特別措置法第31条の２第２項第16号ニ又は第62条の３第４項第16号ニの規定による認定を受けた住宅についての同法第28条の４第３項第６号若しくは第７号ロ，第63条第３項第６号若しくは第７号ロ又は第68条の69第３項第６号若しくは第７号ロの規定による認定の申請である場合にあっては，その旨並びに既に受けた認定の年月日及び番号を摘要欄に記載すること。
　　５　認定申請に当たっては，当該認定の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。

　別紙１
	番　　　　号	床面積	
		専　有　部　分　の　床　面　積	共用部分の床面積(㎡)	計	備考	
		居住の用に供する部分の床面積(㎡)	居住の用に供する部分以外の部分の
床面積(㎡)				
住宅の部分							
	計						
部　　　分
住宅以外の							
	計						
合計						
申請家屋の敷地面積(㎡)	申請家屋の延べ床面積(㎡)	延べ床面積／敷地面積	
			
　別紙２
住宅番号	住　　　宅　　　の所在地	住 宅 の床面積
（㎡）	住 宅 の敷地面積
（㎡）	住 宅 の構造	住宅の建築単価
（万円／3.3㎡）	
						
計