（表）　

年　　月　　日　　
　　　館山市教育委員会　様
保護者住所　館山市　　　　　　　　番地　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　　　
　　次のとおり指定学校変更許可を申請します。
希望学校	館山市立　　　　　　　学校	指定学校	館山市立　　　　　　　学校	
ふりがな		生年月日	年　　　月　　　日	
児童生徒氏名				
		性別	男　　・　　女	
在籍する学校	館山市立　　　　　　　学校		年　　　　　組　	
希望期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日まで	
申請理由
該当する番号に○をつけてください。	１　学年（期）途中なので，学年（期）末まで通学したい。	
	２　最高学年なので，卒業まで通学したい。	
	３　希望校のほうが，通学距離が短い。	
	４　共稼ぎ等のため，下校先（関係　　　　）に近い。
　　（下校先　館山市　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　方）	
	５　希望校の通学区域に転居する。（　　年　　月　　日）
　　（転居先　館山市　　　　　　　　　　番地）	
	６　兄弟姉妹が希望校に在籍している。
　　（　　年　　組　氏名　　　　　　　　）	
	７　希望校の友人と引き続き友好関係を保ちたい。	
	８　学校の行事（　　　　　　　　）が終了するまで通学したい。	
	９　通院に都合がよい。
　　（病院名　　　　　　　　　　）	
	10　館山市立まなびの杜房南小学校及び館山市立まなびの杜房南小学校神余分校を指定学校とする児童が，館山市立館山小学校への通学を希望する場合	
	11　その他の理由（裏面に記入してください。）	
　＊　許可に必要な書類の提出を求めることがあります。

（裏）　
その他の申請理由	

	

	
	
自宅から希望の学校までの略図	

	教育委員会の所見欄