介護保険申請書 様式変更に関するお知らせ

最終更新日:平成27年12月22日

 平成27年10月5日からマイナンバー法が施行され、全国で順次、個人番号(マイナンバー)及び法人番号の通知が始まりました。また、平成28年1月から社会保障・税・災害対策の行政手続で利用が始まります。 介護保険についても、平成28年1月1日以降介護保険法施行規則に基づく申請事項等に個人番号(マイナンバー)が追加されます。 このことから、下記申請書に個人番号記入欄を追加し様式を変更します。

 また、マイナンバー制度開始に伴い,マイナンバーが必要な手続では,成りすまし等の不正行為を防止するために,本人確認の実施が義務づけられています。 そのため,介護保険の手続の際には 、
「手続をする人(被保険者本人)のマイナンバーを確認できる書類(番号確認書類)」と
「マイナンバー所有者本人又は代理人の身元を確認できる書類(身元確認書類)」 が必要になります。

個人番号の記載が追加される申請書

●「介護保険資格取得・異動・喪失届」
●「介護保険 被保険者証交付申請書」
●「介護保険 被保険者証等再交付申請書」
●「介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届」
●「介護保険 高額介護(予防)サービス費支給申請書」
●「介護保険特定負担限度額認定申請書」(旧措置入所者に関する認定申請)
●「介護保険負担限度額認定申請書」
●「基準収入額適用申請書」
●「高額医療合算介護(予防)サービス費支給申請書」
●「介護保険 要介護認定申請・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定 申請書」
●「介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書」
●「介護保険 サービスの種類指定変更申請書」
●「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」
●「介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書」
●「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書」

申請について

本人が手続きをする場合


「被保険者本人のマイナンバーを確認できる書類(番号確認書類)」
「マイナンバー所有者本人の身元を確認できる書類(身元確認書類)」が必要です。
※郵送での手続の場合,上記の書類は写しを郵送してください。


 番号確認書類の例
 個人番号カード,通知カード,マイナンバーが記載された住民票等(写しでも可)
※個人番号カードは身元確認書類にもなります。


身元確認書類の例
・1点で身元確認ができる書類
 個人番号カード,運転免許証,パスポート,住基カード(写真付き),身体障害者手帳,精神障害者保健福祉手帳,療育手帳,在留カード,特別永住者証明書等

・2点で身元確認ができる書類
 介護保険被保険者証,健康保険被保険者証,後期高齢者医療被保険者証,介護保険負担割合証,介護保険負担限度額認定証,介護保険の各種決定通知書(氏名・住所が記載されたもの),住基カード(写真なし),年金手帳等

 

家族、ケアマネージャー等が代理で手続きする場合


・代理権を確認できる書類(法定代理人の場合には戸籍謄本等,任意代理人の場合は委任状,
                  これらが困難な場合は介護保険被保険者証,
後期高齢者医療被保険者証等)

・代理人の身元確認書類(代理人の個人番号カード,運転免許証,居宅介護支援専門員証等)
・被保険者本人の番号確認書類(被保険者本人の個人番号カード,通知カード(写しでも可))
 個人番号カード又は通知カード(写しでも可)を代理人に渡してください。
上記3種の確認書類を提出していただく必要があります。
※郵送での手続の場合,上記の書類は写しを郵送してください。
 (戸籍謄本や委任状等の代理権確認書類は原本が必要です。)


番号確認書類の例
 個人番号カード,通知カード,マイナンバーが記載された住民票等(写しでも可)
※個人番号カードは身元確認書類にもなります。


身元確認書類の例
・1点で身元確認ができる書類
 個人番号カード,運転免許証,パスポート,住基カード(写真付き),居宅介護支援専門員証,身体障害者手帳,精神障害者保健福祉手帳,療育手帳,在留カード,特別永住者証明書等

・2点で身元確認ができる書類
 介護保険被保険者証,健康保険被保険者証,後期高齢者医療被保険者証,介護保険負担割合証,介護保険負担限度額認定証,介護保険の各種決定通知書(氏名・住所が記載されたもの),住基カード(写真なし),年金手帳等



 
この他の様式についても準備が出来次第、順次掲載します。
このページについてのお問い合わせ
健康福祉部高齢者福祉課介護保険係
住所:〒294-8601 千葉県館山市北条1145-1
電話:0470-22-3489   ファックス:0470-23-3115
E-mail:kourei@city.tateyama.chiba.jp

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