介護保険認定申請書（新規申請）及び区分変更申請書の「申請日＝認定有効期間の始期」は、当課が申請書を受領した日付となります。
　土休日は当課で申請書を受領することができません。
　区分変更の場合、申請日としたい日にちが土休日のときは、その直前の開庁日の17時までに区分変更申請書をご提出ください。
　例）5月1日（日曜日）に区分変更申請をしたい場合は、4月28日（木曜日）17時までに
　　　当課へ区分変更申請書を提出

※介護保険認定申請書と区分変更申請書は表面と裏面がございますのでご注意ください。
※申請書は窓口・郵送でお受けすることができます。郵送の場合、特に記入漏れにご注意ください。
※申請についてご不明な点がございましたらお電話でもご相談に応じます。

【新規申請される方・認定期間の更新を希望される方】
●介護保険 要介護（要支援）認定申請書（PDF版）
●介護保険 要介護（要支援）認定申請書（Excel版）
●認定申請書記入例

【現在の介護度について変更を希望される方】
●介護保険 要介護（要支援）認定区分変更申請書（PDF版）
●介護保険 要介護（要支援）認定区分変更申請書（Excel版）
●認定区分変更申請書記入例

【申請の取下げを希望される方】
●認定申請取下げ書

●委任状

※新規申請及び区分変更申請をされる場合は「介護保険主治医意見書問診票」のご提出をあわせてお願いいたします。
　この問診票は、要介護（要支援）認定に必要な主治医意見書の作成や認定調査に活用させていただきます。

●主治医意見書問診票（任意提出）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

●居宅介護支援事業所・地域包括支援センター・小規模多機能型居宅介護事業所用
●届出書記入例
●委任状

　被保険者証等の再交付の申請をする場合は、申請書とあわせて本人確認書類をご提示ください。

●再交付申請書（被保険者証・負担限度額認定証・負担割合証など）
●委任状

※計画(ケアプラン)作成者として認定調査票写しの交付・閲覧が必要な場合
　　または主治医として認定結果の情報が必要な場合に提出してください。
※被保険者本人(家族等を含む)または主治医意見書作成医師の同意があった
　　場合のみ,情報を提供することができます。

●保有個人情報提供申出書(介護支援専門員用)
※郵送での申請をご希望の場合,
　　・保有個人情報提供申出書(介護支援専門員用)
　　・居宅介護支援等の提供契約書のコピー
　　・従業者身分証明書のコピー（職員証などでも可）
　　・返信用の封筒・切手
　　・必要書類枚数分の郵便為替または郵便小為替（金額は,「認定調査票」各種はそれぞれ10円,「主治医意見書」は2枚組のため20円です。）

●保有個人情報提供申出書(主治医用)

　低所得者の負担軽減を図るため、施設入所及び短期入所（ショートステイ）を利用する際の、居住費・食費について利用者の自己負担額の上限（負担限度額）を決定します。負担限度額を超過した部分については、現物給付（市役所から施設等へ直接支払）されます。

【令和3年8月分以降】
　令和3年8月1日から全国的な制度改正により、負担限度額認定の基準等が変更になりました。申請の際は、負担限度額認定申請の対象となるかどうか、事前に介護保険係へお問い合わせください。

●負担限度額認定申請証について

●負担限度額認定申請書・同意書
●負担限度額認定申請書・同意書　記入例
●委任状

※令和3年7月分までの申請については、上記と異なります。お問合せください。

事前申請
●介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
●申出書・委任状
●承諾書
●住宅改修が必要な理由書
●工事内訳書【事前申請用】
●住宅改修事前申請取下げ書

完了届出
●住宅改修工事完了届
●工事内訳書【完了届出用】

※完了届出添付書類の領収書のあて名は,被保険者のフルネームとなります。
　　　住宅の所有者(親族等)ではありませんので,ご注意ください。
 

●介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
●申出書・委任状
●福祉用具購入費支給申請取下げ書

●介護給付費過誤申立書
●介護給付費過誤申立事由コード
●福祉用具貸与利用に関する被保険者の状況確認書
●認定調査票特記事項様式(調査委託用)