介護保険様式集

最終更新日:平成28年11月11日

認定申請

※介護保険認定申請書と変更申請書は表・裏ございますのでご注意ください。
※申請書は窓口・郵送でお受けすることができます。(郵送の場合,特に記入漏れにご注意ください)
※申請についてご不明な点等ございましたら,お電話でもご相談に応じます。
 下記連絡先(0470-22-3489)までお願いいたします。

 介護保険認定申請書(新規・更新の方)
●申請書記入例
●変更申請書(現在の介護度について変更希望の方)
●認定申請取下げ書(申請を取下げ希望の方)
●委任状

計画(ケアプラン)作成依頼

保有個人情報提供申出書

※計画(ケアプラン)作成者として認定調査票写しの交付・閲覧が必要な場合
  または主治医として認定結果の情報が必要な場合に提出してください。
 ※被保険者本人(家族等を含む)または主治医意見書作成医師の同意があった
  場合のみ,情報を提供することができます。


●【第18号様式】保有個人情報提供申出書(介護支援専門員用)
 ※郵送での提出をご希望の場合,
  ・第18号様式の申請書
  ・居宅介護支援等の提供契約書のコピー
  ・従業者身分証明書のコピー(職員証などでも可)
  ・返信用の封筒・切手
  ・必要書類枚数分の郵便為替または郵便小為替(金額は,「認定調査票」各種はそれぞれ10円,「主治医意見書」は2枚組のため20円です。)

●【第19号様式】保有個人情報提供申出書(主治医用)

負担限度額認定申請

※施設入所及び短期入所サービスを利用する場合,低所得者の負担軽減を図るため,利用月の自己負担額の上限を決定します。超過部分については,現物給付(市役所から施設等へ直接支払)されます。
※申請の際は,負担限度額認定申請の対象となるかどうか,
事前に介護保険係へお問い合わせください。

●負担限度額認定申請証について


●負担限度額認定申請書・同意書


●負担限度額認定申請書・同意書 記入例


●委任状
 

住宅改修費支給申請

事前申請
●介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
●申出書・委任状
●承諾書
●住宅改修が必要な理由書
●工事内訳書【事前申請用】
●住宅改修事前申請取下げ書

完了届出
●住宅改修工事完了届
●工事内訳書【完了届出用】

※完了届出添付書類の領収書のあて名は,被保険者のフルネームとなります。
   住宅の所有者(親族等)ではありませんので,ご注意ください。

このページについてのお問い合わせ
健康福祉部高齢者福祉課介護保険係 住所:〒294-8601 千葉県館山市北条1145-1
電話:0470-22-3489   ファックス:0470-23-3115
E-mail:kourei@city.tateyama.chiba.jp

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