地域密着型サービス指定申請様式一覧

最終更新日:平成27年4月1日

地域密着型サービス指定申請様式一覧
 
《地域密着型サービス指定申請様式一覧》

 ※指定希望事業の申請に必要な書類が足りないと申請書を受付できません。
  必ずNo1申請様式等一覧を参照して提出漏れのないようにしてください。
No 申請様式名称 書類形式
1   申請様式等一覧 Word
2   指定申請に係る添付書類一覧(チェック表) Word
3   第1号様式  指定申請書 Word
4   介護給付算定に係る体制状況一覧表 Excel
5   付表1-1  [夜間対応型訪問介護] Word
6   付表1-2  [夜間対応型訪問介護] Word
7   添付書類一覧 [夜間対応型訪問介護] Word
8   付表2-1  [認知症対応型通所介護]単独型・併設型 Word
9   付表2-2  [認知症対応型通所介護]共用型 Word
10   付表2-3  [認知症対応型通所介護]事業所外部実施 Word
11   添付書類一覧 [認知症対応型通所介護] Word
12   付表3-1  [小規模多機能型居宅介護] Word
13   付表3-2  [小規模多機能型居宅介護]事業所外部実施 Word
14   添付書類一覧 [小規模多機能型居宅介護] Word
15   付表4    [認知症対応型共同生活介護] Word
16   添付書類一覧 [認知症対応型共同生活介護] Word
17   付表5    [地域密着型特定施設入居者生活介護] Word
18   添付書類一覧 [地域密着型特定施設入居者生活介護] Word
19   付表6    [地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護] Word
20   添付書類一覧 [地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護] Word
21   付表7    [定期巡回・随時対応型訪問介護看護] Word
22   添付書類一覧 [定期巡回・随時対応型訪問介護看護] Word
23   付表8    [看護小規模多機能型居宅介護] Word
24   添付書類一覧 [看護小規模多機能型居宅介護] Word
25   参考様式1  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel
26   参考様式2  管理者経歴書 Word
27   参考様式3  平面図 Excel
28   参考様式4  居室面積一覧表 Excel
29   参考様式5  設備・備品等一覧表 Word
30   参考様式6  夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 Word
31   参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Word
32   参考様式8  サービス提供単位一覧表 Word
33   参考様式9-1 誓約書・役員等名簿(介護) Word
34   参考様式9-2 誓約書・役員等名簿(介護・予防) Word
35   参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 Word
36   参考様式11 運営推進会議の構成員 Word
37   介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel
38   加算に関する届出書 Excel

 
このページについてのお問い合わせ
健康福祉部高齢者福祉課介護保険係
住所:〒294-8601 千葉県館山市北条1145-1
電話:0470-22-3489   ファックス:0470-23-3115
E-mail:kourei@city.tateyama.chiba.jp

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