地域密着型サービス事前協議提出書類一覧

最終更新日:平成24年4月26日

地域密着型サービス事前協議提出書類一覧

《地域密着型サービス事前協議提出書類一覧》

  ※下記の提出書類を全部そろえて提出してください。
No 提出書類 備考
1   事業者指定に係る事前協議申込書
2   定款
3   法人登記簿謄本
4   印鑑証明書 現に法人の場合は法人の印鑑証明書
5   介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 介護・予防
6   介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 介護のみ
7   土地建物の登記事項証明書
8   建物配置等(周辺地図・建物平面図・建物立面図) 用紙サイズA3
9   事業スケジュール(事前協議から開設予定日まで) 任意様式
10   決算書(損益計算書・賃借対照表) 過去3年分
11   資金計画等 任意様式
12   個人情報等の情報公開に伴う同意書
13   誓約書
14   法人役員名簿及び代表者の経歴書 任意様式
15   現況写真 任意様式

※平成20年12月 1日の事業者募集から、「個人情報等の情報公開に伴う同意書」「誓約書」「法人役員名簿及び代表者の経歴書」「現況写真」を、新たに提出していただくことになりました。ご了承ください
このページについてのお問い合わせ
健康福祉部高齢者福祉課介護保険係
住所:〒294-8601 千葉県館山市北条1145-1
電話:0470-22-3489   ファックス:0470-23-3115
E-mail:kourei@city.tateyama.chiba.jp

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