申請する日をご記入ください

第１号様式（第３条第１項）
子ども医療費助成受給資格登録申請書
平成２９年７月５日　　

印鑑を忘れずに

　館山市長　様
　氏　名　　　　　館山　太郎　　　　　　　
　　子ども医療費助成の受給資格の登録を受けたいので，館山市子ども医療費支給条例施行規則第３条第１項の規定により申請します。
子ども	住所	館山市北条1145-1	個人番号	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	
	フリガナ
氏名
	１	タテヤマ　ハナコ

	男・女	生年
月日	平成２９年４月１日 	
			館　山　　花　子				
保護者	住所	同上	個人番号	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	
	フリガナ
氏名
	２	タテヤマ　　タロウ	続　柄	電話
番号	

日中連絡の取れる番号を記入してください

090-0000-0000	
			館　山　　太　郎	父			
保護者	住所	同上	個人番号	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	
	フリガナ
氏名
	３	タテヤマ　ヨウコ	続　柄	電話
番号	0470-00-0000	
			館　山　　葉　子	母			
世帯構成		氏　　名	続柄		氏　　名	続柄	
	４	館　山　　ダッペエ	兄	７			
	５			８			
	６			９			
加入医療保険	保険者名称	○○健康保険組合　全国健康保険協会○○支部　等	
	保険者番号	
お子様の保険証の内容を
ご記入ください。

00120055	
	被保険者名	館　山　　太　郎	
	記号番号	記号	1234	番号	1234567	
	資格取得日
年月日	　　　　　　　平成２９年４月１日
（お子様の生年月日あるいは保険に加入した日）	

確　　認　　承　　諾　　書
　申請時から子どもが医療費の助成を受ける間，私の市民税及び上記子どもの住民票を確認することを承諾します。
　高額療養費の一部又は全部を館山市が負担した場合は，館山市と保険者との間で負担額相当額について相殺することに同意します。館山市が子ども医療費を過払いしている場合は，私が受領した子ども医療費のうち，過払い相当額を館山市へ支払います。

保護者が必ず
自署してください。

印鑑を忘れずに

　家族療養費附加給付金を私が保険者から受領した場合は，当該相当額を館山市へ支払います。
氏名　   　 館山　太郎　  　　　　　  　
氏名　　　　館山　葉子　　　　　　　  　	

□　父・母の所課　　□健康保険証　　□印鑑