第１号様式（第３条第１項）
子ども医療費助成受給資格登録申請書
年　　月　　日　　
　館山市長　様
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　子ども医療費助成の受給資格の登録を受けたいので，館山市子ども医療費支給条例施行規則第３条第１項の規定により申請します。
子ども	住所		個人番号													
	フリガナ
氏名
	１	

	男・女	生年
月日	年　　月　　日 	
							
保護者	住所		個人番号													
	フリガナ
氏名
	２		続　柄	電話
番号		
							
保護者	住所		個人番号													
	フリガナ
氏名
	３		続　柄	電話
番号		
							
世帯構成		氏　　名	続柄		氏　　名	続柄	
	４			７			
	５			８			
	６			９			
加入医療保険	保険者名称		
	保険者番号		
	被保険者名		
	記号番号	記号		番号		
	資格取得日
年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

確　　認　　承　　諾　　書
　申請時から子どもが医療費の助成を受ける間，私の市民税及び上記子どもの住民票を確認することを承諾します。
　高額療養費の一部又は全部を館山市が負担した場合は，館山市と保険者との間で負担額相当額について相殺することに同意します。館山市が子ども医療費を過払いしている場合は，私が受領した子ども医療費のうち，過払い相当額を館山市へ支払います。
　家族療養費附加給付金を私が保険者から受領した場合は，当該相当額を館山市へ支払います。
氏名　   　　　　　　　　 　　　　　  　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　  　	

□　父・母の所課　　□健康保険証　　□印鑑　　□個人番号