別記第四号様式
消防団員退職報償金申請書
(兼口座振込申出書)
　※太枠内は、必ず申請者が記入してください。
退団者	所属	市・町・村　　　　　　　　　　　　　　
組合　　　　　　　　　　　消防団
支団　　　　　　分団　　　　　　部　　　　　　班	
	氏名

生年月日	年　　月　　日生	退職年月日	年　　月　　日	
　上記の者に係る退職報償金を申請します。なお、支給については、口座振込により支給されるよう申し出ます。
　千葉県市町村総合事務組合会計管理者　様
　　　　　年　　月　　日
申出者	氏名		退職者との続柄	　1　本人
　2　遺族(　　　)	
	郵便番号
住所	〒
	
振込先	金融機関名	
	銀行・農協・漁協　

信用組合・信用金庫	店番号	支店

(支所)	
				
	□普通預金　□貯蓄預金	口座番号		
	ふりがな
名義		
			
(注)　必ず通帳と照合して記入してください。
証明欄