第７号様式（第７条）

年　　月　　日　　
　　　館山市長　様
　　　　　　　　住　　所　　　　

　　　　　　　　電話番号　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
子ども医療費の支給を受けたいので，館山市子ども医療費支給条例施行規則第７条の規定により申請します。
子ども氏名		
生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
加入医療保険	保険者名称		
	記号・番号		
振込口座
	銀行　　　　　　　　　　支店　　　　　	
	普通預金№		
	ふりがな		
	氏名