第１１号様式
（第１１条第１項第１号）
 
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
　館山市　　　　　　　　　　番地　　
市営住宅の名称番号　　　　　　　　住宅　　棟　　号　　
入　居　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　
　　館山市市営住宅の設置及び管理に関する条例の規定により，次のとおり申告します。また，私又は現在住宅に同居している者が，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。
　　＊　入居許可日　　　　　　年　　月　　日
　１　収　　入
給与所得者氏名	続柄	生年月日	職業内容	勤務先の名称所在地	収　　　入	

						
　２　給与所得以外の所得
所　　得　　の　　名　　称	所　　得　　者	収　　　　　入	

合　　　　　　　　　　　計			
　（注）１　収入は，各所得者の過去１年間における所得税法第２編第２章第１節の例に準じて算出した所得金額（給与所得者が就職後１年を経過しない場合等その額をその者の継続的収入とすることが，著しく不適当である場合においては，市長が国土交通大臣の定めるところにより認定した額）を記載すること。
　　　　２　給与所得については，給与所得者の給与支給証明書又は前年度の源泉徴収票の写しを添付すること。
　　　　３　給与所得以外の所得については，前年度の市県民税又は所得税の申告書の写しを添付すること。