新受益者	住民コード		
				旧受益者	住民コード		

年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
新受益者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
旧受益者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり受益者が変更になりましたので，館山市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第16条第１項の規定により届け出します。
大字	字	地番	地目	地積	変更年月日	理由	
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備考