賦課年度		住民コード		
下水道事業受益者負担金減免申請書
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　下水道事業受益者負担金の減免を受けたいので，館山市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第14条第１項の規定により申請します。
減免を受けようとする土地	
大字	小字	地番	地目	地積	
				．　　　㎡	
				．　　　㎡	
				．　　　㎡	
				．　　　㎡	
				．　　　㎡	
申請理由	
添付書類　　・生活保護受給証明書
　　　　　　・その他（　　　　）