介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事完了届
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
申請者　住　　所　館山市　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　　
　次のとおり介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事が完了しましたので，館山市介護保険規則第11条第３項の規定により，関係書類を添えて提出します。
改修箇所	　□手すりの取付け　　□床段差の解消　　□床材の変更
　□扉の取替え　　　　□便器の取替え	
工事完了年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
　関係書類
　　１　住宅改修に要した費用に係る領収書
　　２　工事費内訳書
　　３　住宅改修の完成後の状態を確認できる書類（手すりの取付け，床段差の解消等，改修箇所の改修前及び改修後の写真とし，原則として撮影日がわかるもの）