住民コード		
下水道事業受益者（納付管理人）住所・居所変更届
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり受益者（納付管理人）の住所・居所を変更しましたので，館山市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第18条の規定により届け出ます。
住所又は居所	新	
	旧	
変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考