下水道事業受益者負担金納付管理人申告書
（設定・変更・廃止）
年　　月　　日　　
　　　館山市長　　　　　様
					住民コード		
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
受益者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
　下水道事業受益者負担金の納付に関する事務を処理させるため，次のとおり納付管理人を設定・変更・廃止しましたので館山市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第17条第２項の規定により申告します。
					住民コード		
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
新たな納付管理人　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
					住民コード		
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
廃止する納付管理人　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
大字	小字	地番	地目	地積	変更年月日	
				．　　㎡	年　　月　　日	
				．　　㎡	年　　月　　日	
				．　　㎡	年　　月　　日	
				．　　㎡	年　　月　　日	
				．　　㎡	年　　月　　日